様式第３２号（第２６条の３関係）

　　　　　年　　月　　日
〒
(所在地)

　　    　　　　        　御中

尾花沢市長　　　　　　　　　　印

高額療養費（外来年間合算）支給額計算結果連絡票

下記のとおり連絡します。

フリガナ		
対象者氏名		
生年月日		性別		
自己負担額証明書整理番号		
保険者番号		被保険者証記号		
被保険者（証）番号		対象年度		
計算対象期間		
自己負担額		
所得区分		
高額療養費（外来年間合算）上限額		
支給総額		
按分後の支給額		
備考		

【計算結果の内訳】
保険者名	自己負担額証明書
整理番号	対象者氏名	負担額	按分率	支給額	

						

						
						
計