様式第３３号（第２６条の４関係）

　　　　　　　　　　様
国民健康保険　高額療養費（外来年間上限）自己負担額証明書
　
下記のとおり証明いたします。
フリガナ	　	
氏名	　	
生年月日	　	性　別	　	
自己負担額証明書整理番号	　	
保険者番号	　	証明対象年度	　	
被保険者証記号		被保険者証番号		
対象となる計算期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　　　	
計算期間において世帯主であった期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　　　	
診 療 年 月	氏名：	氏名：	氏名：	
	記号・番号：	記号・番号：	記号・番号：	
	自己負担額	摘要	自己負担額	摘要	自己負担額	摘要	
年　　月分					　		
年　　月分					　		
年　　月分					　		
年　　月分					　		
年　　月分					　		
年　　月分					　		
年　　月分					　		
年　　月分					　		
年　　月分					　		
年　　月分					　		
年　　月分					　		
年　　月分					　		
計					　		
　　　　年　　月　　日
　（所在地）
尾花沢市長　　　　　　　　　　印　	
【保険者連絡用】
(問い合わせ先)
　（所在地）
　電話番号

(計算結果送付先)
　（所在地）