様式第３４号（第２６条の６関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　高額介護合算療養費等支給額計算結果連絡票

　　　フリガナ			
　〒

御中　　　
　左記のとおり連絡します。
　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　尾花沢市長　　　　　　　　　　印	
対象者氏名				
生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	性別				
　　　自己負担額証明書整理番号				
保険者番号		被保険者証記号				
　被保険者（証）番号		対象年度				
計算対象期間	　　　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　　年　　月　　日			
　世帯負担総額	円			
　　　　介護等合算一部負担金等世帯合算額	円			
　　　　７０歳以上介護等合算一部負担金等世帯合算額	円			
　所得区分	（70歳以上：　　　　　　　　　　　　）			
　　　　介護等合算算定基準額	円		【問い合わせ先】	
　　　　７０歳以上介護等合算算定基準額	円			
　世帯支給総額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（うち70歳以上分：　　　　　　　円）			
　按分後の支給額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（うち70歳以上分：　　　　　　　円）			
備考				
			連絡票整理番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

　【計算結果の内訳】
　　　保険者名	自己負担額証明書
　　整理番号	　対象者氏名	①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	⑧	
			７０歳以上負担額	７０歳以上按分率	①に係る支給額	７０歳未満負担額	④＋（①－③）	按分率	⑤に係る支給額	③＋⑦	

											

											

											

											

計