様式第３５号（第２９条関係）
高額療養費明細書

被保険者証記号番号	世帯主氏名	対象年度		高齢者所得	世帯所得	

診療年月	氏名：	氏名：	氏名：	
	記号・番号：	記号・番号：	記号・番号：	
	自己負担額	福祉負担額	摘要	自己負担額	福祉負担額	摘要	自己負担額	福祉負担額	摘要	
年	月分										
年	月分										
年	月分										
年	月分										
年	月分										
年	月分										
年	月分										
年	月分										
年	月分										
年	月分										
年	月分										
年	月分										
	計										
（単位：円）
氏名	自己負担額年計	福祉負担額年計	外来年間合算支給額	
			福祉振替額	支払額	

					
	合計額
	合計額