様式第11号(第19条第2項関係)

　	療養費(標準負担額差額・移送費・高額療養費、葬祭費、傷病手当金)支給決定通知書	　	

　先に申請がありましたこのことについて、次のとおり支給決定しましたので通知します。
療養等を受けた被保険者の氏名	　	
療養等を受けた年月	　	
支給決定金額	　	
支払場所	　	
支払日時	　	
備考	　	
　　　　　　年　　月　　日

尾花沢市長　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　様

注)　1　支給金額を受けるときは、この通知書と印章を必ず持参してください。
　　2　この決定に不服のある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に口頭若しくは文書をもって、山形県国民健康保険審査会に審査の請求をすることができます。
　　　　なお、この場合は、この尾花沢市を経由することが望まれます。
　　　　また、この決定の取消しの訴えは、審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6ヶ月以内に尾花沢市を被告として提起することができます。
　　　　なお、この決定の取消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後(次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く)でなければ提起することができないこととされています。
　　　(1)　審査請求があった日から3ヶ月を経過しても裁決がないとき。
　　　(2)　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
(※支給決定後すみやかに支給するときは、通知書を省略することができる。)