様式第12号

　	療養費(基準収入額適用、標準負担額減額の認定、限度額適用・標準負担額減額の認定、標準負担額差額、移送費、高額療養費、出産育児一時金、葬祭費、傷病手当金、特定疾病の認定、特別療養給付、一部負担金の減額・免除・徴収猶予)不支給、不承認決定通知書	　	

　　　年　　月　　日に申請がありましたこのことについて、下記の理由により不支給(不承認)と決定しましたので通知します。

記

　療養等を受けた被保険者の氏名	　	
　不支給(不承認)の理由	　	

　　　　　　年　　月　　日

尾花沢市長　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　様

　この決定に不服のある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に口頭若しくは文書をもって、山形県国民健康保険審査会に審査の請求をすることができます。
　なお、この場合は、この尾花沢市を経由することが望まれます。
　また、この決定の取消しの訴えは、審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6ヶ月以内に尾花沢市を被告として提起することができます。
　なお、この決定の取消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後(次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く)でなければ提起することができないこととされています。
　(1)　審査請求があった日から3ヶ月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。