様式第２号(第４条関係)

尾花沢市鶴子交流施設使用許可書

使用日時	　　　年　　月　　日(　)　　　時　　分～　　時　　分	
使用予定人員	

人	
目的・理由	　	

　上記のとおり許可します。

　　　　　　　年　　月　　日

　申請者
　団体・所属
　住所
　責任者名　　　　　　　　　　殿

尾花沢市鶴子交流施設長　　　　印