様式第３号（第８条関係）

年　　月　　日

尾花沢市長　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

尾花沢市地域ぐるみによる鳥獣被害防止対策事業費補助金概算払請求書

　　年　　月　　日付け農村第　　号により尾花沢市地域ぐるみによる鳥獣被害防止対策事業費補助金の交付決定の通知があった、尾花沢市地域ぐるみによる鳥獣被害防止対策事業費補助金について、尾花沢市地域ぐるみによる鳥獣被害防止対策事業費補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり金　　　　円の概算払を請求します。

記

　１、交付決定額
２、既受領済額
３、今回請求額
４、振込先
　　　金融機関名
　　　預貯金種別
　　　口座番号
　　　口座名義人