別記様式第１号（第３条、第６条関係）

尾花沢市自治会活動保険事業計画（実績）書

１　事業実施団体名

２　事業内容
　(1)　自治会活動保険の加入世帯数　　　　　世帯
　(2)　１世帯あたりの保険料　　　　　　　　円
　(3)　保険料の割引率　　　　　　　　　　　％

３　事業完了（予定）年月日

４　事業費総額　　　　　　　　　円