別記様式第１号（第２条関係）
　
　	　受付印	　　　　　固定資産税課税免除申請書	
年　　月　　日
　　尾花沢市長　　殿	
取得者の
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　 
氏名又は
名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　 
尾花沢市過疎地域の持続的発展の支援に関する固定資産税課税免除条例及び同施行規則第２条の規定により課税免除の申請をします。	
課税免除を受けようとする資産等	製造業、情報サービス業等、農林水産物等販売業又は旅館業の用に供した建物	所在地	家屋番号	種類	構造	床面積	取得年月日	取得価額	
		　	　	　	　	　・　m2		円	
		　	　	　	　	　・　m2		円	
		　	　	　	　	　・　m2		円	
		　	合計	①円	
	上記建物に係る土地	所在地	地番	地目	地積	取得年月日	取得価額	
		　	　	　	　・　m2		円	
		　	　	　	　・　m2		円	
	製造業、情報サービス業等、農林水産物等販売業又は旅館業の用に供した償却資産	種類	取得価額	
		構築物	ア円	
		機械及び装置	イ円	
		車両及び運搬具	ウ円	
		工具機械及び備品	エ円	
		　計　　(ア＋イ＋ウ＋エ)	②円	
	　要件判定に係る取得価額(①＋②)	円	
事業所等	事業の種類	　	
	事務所又は事業所の名称	　	
	所在地及び電話番号	電話　　(　　)	
	この申請に応答する係及び氏名	　　　　　　　　係　氏名	
	青色申告の承認の有無	　　　　　　　有　　　　　　　無	
	事業年度	　　年　　月　　日から　　　年 　　月　　日まで	
	事業の用に供した年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	増加生産額	千円