別記様式第１号(第３条関係)

防災行政無線戸別受信機貸与申請書

年　　月　　日

　尾花沢市長　　　　　殿

申請者	（世帯主又は代表者）	
	住　　所		
	氏　　名		
	電話番号		
	行政区名		

　尾花沢市防災行政無線戸別受信機貸与に関する要綱第３条の規定により、次のとおり受信機の貸与を申請します。

受信機設置場所	尾花沢市	

設置建築物の所有者	住所		
	氏名		
	電話番号		
※	申請者と設置建築物の所有者が異なり、受信機外部アンテナの設置が必要な場合は、設置建築物所有者の受信機アンテナ設置に係る承諾書の写しを添付すること。