様式第４号(第８条関係)

防災行政無線戸別受信機変更届

年　　月　　日

　尾花沢市長　　　　　殿

申請者	（世帯主又は代表者）	
	住　　所		
	氏　　名		
	電話番号		
	行政区名		

　尾花沢市防災行政無線戸別受信機について、次のとおり変更が生じたので、尾花沢市防災行政無線戸別受信機貸与に関する要綱第８条の規定により届け出ます。

受信機番号		
変更の内容	１住　所	新	住所　　　　　　　　　　電話番号　	
		旧	住所　　　　　　　　　　電話番号	
	２　その他