別記様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日　

尾花沢市長　　　　殿

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名

尾花沢市結婚仲介人報奨金交付申請書

下記のとおり、結婚活動支援を行った者が結婚しましたので、報奨金の支給を申請します。

記

項目	夫	妻	
ふりがな
氏名(旧姓)	 		
結婚前住所			
婚姻届出年月日	    年    月    日	
仲介等の時期		
支援内容