様式第２号（第４条関係）
年　　月　　日　

尾花沢市長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 報告者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　

婚姻成立状況報告書

下記のとおり、婚姻が成立したことを報告します。

記

尾花沢市結婚促進協議会「LaLaネット」会員　　　　　　　　　　様の仲介により結婚しました。
今後とも、尾花沢市に定住する見込みであることを証します。
なお、婚姻届出の状況、住所等について、尾花沢市社会教育課長が住民基本台帳等により確認することに同意します。

　　　婚姻後の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　夫　　(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　(生年月日)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　妻　　(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　(生年月日)