別記様式第1号(第6条関係)
尾花沢市家庭学習用モバイルルーター等貸与申請書	
申請日　　　　　年　　月　　日
尾花沢市教育委員会　教育長　殿

　私(申請者)は、モバイルルーター及びその付属品の貸与を受けたいので、尾花沢市家庭学習用モバイルルーター等貸与要綱第6条の規定により遵守事項を確認のうえ申請します。	
申請者	氏名		
	現住所		
	連絡先		
児童生徒	在籍(予定)
学校名	学年・組	申請者との続柄	ふりがな
氏名	備考	
	学校	年　　組				
	学校	年　　組				
	学校	年　　組				
	学校	年　　組				
	学校	年　　組				
遵守事項	
　私は、貸与物品を家庭学習以外の目的でルーターを使用しません
　私は、貸与物品を適正に管理し、破損、紛失及び盗難に注意します。
　私は、貸与物品のセキュリティの維持に努めます。
　私は、貸与物品の使用に係るＩＤ、パスワード等の情報を他者に漏らしません。
　私は、貸与物品を他者に使用させ、又は転貸しません。
　私は、貸与物品を売却し、破棄し、又は故意に破損しません。
　私は、貸与物品を利用して、他者に対し被害や悪影響を与えません。
　私は、教育長又は学校の指示に従います。
　私は、貸与期間満了又は使用の必要がない場合は速やかに貸与物品を返却します。
　私は、故意又は重大な過失により貸与物品を破損、紛失及び盗難させた場合はその弁償及び修理に係る費用を負担します。	

受領証

下記物品を確かに受領しました。
年　　月　　日
物品名：　　モバイルルーター及びその付属品
数量：　　　　　　　　　1
受領者氏名
　(署名)　　　　　　　　　　　　　　　　　
		※教育委員会使用欄(記入しないでください。)	
		台帳番号	機材管理番号	
				
		貸与年月日	年　　月　　日	
		返却年月日	年　　月　　日	
		備考