様式第2号(第8条関係)
尾花沢市家庭学習用モバイルルーター等貸与継続届
年　　月　　日　
尾花沢市教育委員会　教育長　殿

住所　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　

　尾花沢市家庭学習用モバイルルーター等貸与について、次年度も継続して貸与を受けたいので、下記のとおり届け出ます。

記
1　対象児童・生徒(次年度の状況を記入)
児童生徒氏名	学校名	学年	区分	備考	
	学校	年	継続・新規		
	学校	年	継続・新規		
	学校	年	継続・新規		
	学校	年	継続・新規		
	学校	年	継続・新規		

2　内容(物品を確認し、チェックを入れてください。)
貸与を継続する物品	□ モバイルルーター及び付属品一式	
機材管理番号	（　　　　　　）	※箱及びモバイルルーターに
記載されている番号を記入。	

	※教育委員会使用欄
 (記入しないでください。)	
	台帳番号	機材管理番号	
			
	貸与年月日	　　年　　月　　日	
	返却年月日	　　年　　月　　日	
	備考