様式第3号(第9条関係)
尾花沢市家庭学習用モバイルルーター等貸与申請事項変更届
年　　月　　日　
尾花沢市教育委員会　教育長　殿

住所　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　

　尾花沢市家庭学習用モバイルルーター等貸与について、下記のとおり届け出ます。

記
1　対象児童・生徒
児童生徒氏名	学校名	学年・組	備考	
	学校	年　　組　		
	学校	年　　組　		
	学校	年　　組　		
	学校	年　　組　		
	学校	年　　組　		

2　貸与物品情報
機材管理番号	(　　　　　　)	※箱およびモバイルルーターに
記載されている番号を記入。	

3　変更内容(変更事項にチェックを入れ、その他の場合は内容をご記入ください。)
変更事項	□ 住所　□ 氏名　□ 連絡先　□ その他（内容：　　　　　　　　　　）	
変更前		
変更後		
変更理由		
変更事項発生日	　　　　年　　　　月　　　　日	

	※教育委員会使用欄(記入しないでください。)	
	台帳番号	機材管理番号	
			
	貸与年月日	　　年　　月　　日	
	返却年月日	　　年　　月　　日	
	備考