様式第4号(第10条関係)
尾花沢市家庭学習用モバイルルーター等破損・紛失等届
年　　月　　日　
尾花沢市教育委員会　教育長　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　

　貸与を受けた尾花沢市家庭学習用モバイルルーター等について、次のとおり破損・紛失等したので届け出ます。
記
1　対象児童・生徒
児童生徒氏名	学校名	学年・組	備考	
	学校	年　　組　		
	学校	年　　組　		
	学校	年　　組　		
	学校	年　　組　		
	学校	年　　組　		

2　内容(チェックを入れ、その他の場合は内容をご記入ください。)
区分	□ 破損　□ 紛失　□ 盗難　□ その他(内容：　　　　　　　　　　　)	
破損・紛失等した貸与物品	□ モバイルルーター
□ モバイルルーター付属品(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 )	
機材管理番号	(　　　　　　　　　　)	　※箱及びモバイルルーターに記載されて
　いる番号を記入。不明な場合は空欄でも可。	
破損・紛失等に
至った状況・理由
(できるだけ詳細に記載してください。)		
事実発生日	　　　　年　　　　月　　　　日	
(注)　住居侵入等による第三者による盗難等、使用者の責に帰さない事象については、警察へ被害届を提出し、被害届受理番号を確認してください。
	※教育委員会使用欄(記入しないでください。)	
	台帳番号	機材管理番号	
			
	貸与年月日	　　年　　月　　日	
	返却年月日	　　年　　月　　日	
	備考