様式第5号(第12条関係)
尾花沢市家庭学習用モバイルルーター等返却届
年　　月　　日　
尾花沢市教育委員会　教育長　殿

住所　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　

　貸与を受けた尾花沢市家庭学習用モバイルルーター等について、次のとおり返却しますので届け出ます。

記
1　対象児童・生徒
児童生徒氏名	学校名	学年・組	備考	
	学校	年　　組　		
	学校	年　　組　		
	学校	年　　組　		
	学校	年　　組　		
	学校	年　　組　		

2　内容(物品を確認し、チェックを入れてください。)
返却する貸与物品	□ モバイルルーター　□ 充電器　□ 説明書	
機材管理番号	(　　　　　　　　)	※箱及びモバイルルーターに
記載されている番号を記入。	

※教育委員会使用欄(記入しないでください。)		
返却確認	物品名	台帳番号	機材管理番号	
□	モバイルルーター(バッテリー含む)			
□	　充電器	貸与年月日	　　年　　月　　日	
□	　説明書	返却年月日	　　年　　月　　日	
状態(傷、破損等)	備考