様式第2号(第10条関係)
水道料金分割納入誓約書

年　　月　　日　

　　尾花沢市長　　　　　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　自宅　　　　　　　　　　　　　　
携帯　　　　　　　　　　　　　　

　　私は、下記のとおり、水道料金が未納となっていますが、全額直ちに納入することが困難ですので、誓約内容のとおり分割納入いたします。
　　また、今後使用する水道料金については、必ず納入期限日までに完納をすることを誓約します。
　　なお、万一誓約を履行しないときは、現在使用している水道の給水を停止されても異議申立ていたしません。
記

未納状況	
　	お客様番号	地区コード	メーター口径	メーター番号	　	
	　	　	　	　		
	年度	該当月	水道料金	督促料	計	備考	　	
	　	年　　月分～　　年　　月分	　	　	　	　		
	　	年　　月分～　　年　　月分	　	　	　	　		
	　	年　　月分～　　年　　月分	　	　	　	　		
	　	年　　月分～　　年　　月分	　	　	　	　		
	　	年　　月分～　　年　　月分	　	　	　	　		
	合計	円		
誓約内容	
　	回	誓約内容	履行状況	備考	　	
		年	月	日	金額(円)	年	月	日	金額(円)			
	1	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	3	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	4	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	5	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	6	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	7	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	8	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	9	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	10	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
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