別記様式第1号(第6条関係)

年　　月　　日　

　尾花沢市教育委員会教育長　　　　殿

尾花沢市放課後子ども教室利用申込書(変更届)
申請者名(保護者名)	ふりがな	　	電話番号	　　　(　　　)	
	氏名		携帯(父)	　　　(　　　)	
			携帯(母)	　　　(　　　)	
	住所	〒　　　―
　尾花沢市	
	職業
(勤務先等)	父：勤務先名　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　(　　　　)
　所在地：	
		母：勤務先名　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　(　　　　)
　所在地：	
	その他の連絡先	祖父母：	住所　　　　　　　　　　　　　電話　　　　(　　　　)	
		その他：	氏名　　　　　　　　　　　　　申請者との続柄	
			住所　　　　　　　　　　　　　電話　　　　(　　　　)	
	連絡順位	①　　　　⇒　②　　　　⇒③　　　　⇒④　　　　	
児童名	ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日生
(満　　　　歳)　	
	氏名	　			
			性別	男　・　女	
	住所	〒　　　―
　尾花沢市	
	学校名	小学校　　　	学年・組	年　　　組　　　	
在学中の兄弟姉妹	学年	組	氏名	放課後子ども教室利用の有無	
	　	　	　	有　・　無	
	　	　	　	有　・　無	
利用予定期間	　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
健康保険の種類等
(該当に○)	　国民健康保険　　　社会(共済)保険　　　その他	
	　保険者番号　　　　　　　　　記号　　　　　番号	
　放課後子ども教室の趣旨を理解し、以下について同意の上、上記児童の利用を申し込みます。
　1　上記児童が、教育活動推進員や教育活動サポーター等の指示に従わない場合又は規律を遵守できない場合、尾花沢市教育委員会がその登録を抹消すること。
　2　「尾花沢市放課後子ども教室のご案内」に記載された内容を守り、利用します。
　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　保護者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　(注)　保護者への連絡又は緊急時対応の際、コーディネーター又はサポーター等がこの申込書の内容を使用します。

健康の記録

　できるだけ詳しくご記入ください。教育活動推進員又は教育活動サポーター等が使用します。
　	病気・疾患等	投薬・対処の仕方	
かかりやすい病気	無 ・ 有	風邪・気管支炎・下痢・便秘・吐く
扁桃腺炎・中耳炎
脱臼(部位：　　　　　　　　　　)
その他(　　　　　　　　　　　　)	　	
アレルギー性疾患	無 ・ 有	アトピー性皮膚炎　ぜんそく
じんましん　アレルギー性鼻炎
その他(　　　　　　　　　　　　)	　	
		食べられないもの・食事で気を付けていること	
その他の慢性疾患	無 ・ 有	ひきつけ(最終　　年　　月)
熱性けいれん(最終　　年　　月)
心臓疾患　ヘルニア
その他(症状：　　　　　　　　　)	　	
視覚の異常	無 ・ 有	近視・遠視・弱視・斜視
その他(　　　　　　　　　　　　)	　	
聴覚の異常	無 ・ 有	聞こえが悪い　難聴
その他(　　　　　　　　　　　　)	　	
その他配慮を要する事項	　	
現在治療中の病気等	無 ・ 有	　	　	
平熱	℃　	血液型	　Rh	
かかりつけの病院	科　	病院名
電話	
	科　	病院名
電話	
	科　	病院名
電話	
連絡事項