様式第2号(第6条関係)

　尾花沢市教育委員会教育長　　　　殿

尾花沢市放課後子ども教室利用辞退届

児童名	ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日生
(満　　　歳)　　　	
	氏名	　			
			性別	男　・　女	
	住所	〒　　　―
　尾花沢市	
	学校名	小学校　　　	学年・組	年　　　組　　　	

　上記の児童の教室利用を辞退しますので、届出します。

　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　保護者氏名