(様式第1)
昭和　　年度医療機関振興奨励金交付申請書
尾花沢市医療機関振興条例第3条第2項に基づく奨励金交付を受けたいので下記のとおり申請します。
記
1　奨励金交付適用事業の内容及び投下資金の額
適用事業の内容	竣工・購入期日	投下資金の額	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
2　適用事業にかかる固定資産税額等
本申請年度の固定資産税額
(A)	本申請適用事業前の固定資産税額
(B)	本適用事業による固定資産税増加額
(A－B)	
　	　	　	
　	　	　	
　　　昭和　　年　　月　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
尾花沢市長　　　　　殿