別記様式第1号
国民健康保険被保険者資格に係る届書
年　　月　　日　
　　　尾花沢市長　　　　　　殿
届出人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
被保険者証
記号番号	　	理由	取得	転入・社保離脱・生保廃止・出生・その他	
			喪失	転出・社保加入・生保開始・死亡・その他	
取得・喪失
変更年月日	　				
			変更	氏名・世帯・世帯主	
旧	住所	　	世帯主
個人番号	　	変更区分	全部・一部	
新	住所	　	世帯主
個人番号	　			
氏名	生年月日	個人番号	性別	世帯主との続柄	職業		摘要	
1	　	　	　	　		　	本・被	　	
2	　	　	　	　		　	本・被	　	
3	　	　	　	　		　	本・被	　	
4	　	　	　	　		　	本・被	　	
5	　	　	　	　		　	本・被	　	
6	　	　	　	　		　	本・被	　	
退職被保険者
(本人)再載	氏名	被用者年金給付の支給を行う者の名称	被用者年金給付の名称	受給権取得等年月日	退職被保険者本人の確認	退該当(非該当)年月日	
	　	　	　	　	1　年金証書
2　リスト
3　通年申立書	　	
	　	　	　	　	　	　	
注)　取得の場合、事実が確認できる場合を除き、法第6条各号いずれにも該当しなくなつた旨の証明書等を添付すること。(※資格証明書が発行されているときはその旨を摘要に記入)
※裏面もあり

(裏面)
国民健康保険退職被保険者(通算)申立書
年　　月　　日　
　　　尾花沢市長　　　　　　殿
退職被保険者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	現在の年齢	年　　月　	40才到達日	・　・	
被用者年金の加入歴	被用者年金保険者の名称	被用者年金の名称	加入年月	退職年月	加入期間	備考	
	　	　	年　　月
・	年　　月
・	年　　月
・	　	
	　	　	年　　月
・	年　　月
・	年　　月
・	　	
	　	　	年　　月
・	年　　月
・	年　　月
・	　	
	　	　	年　　月
・	年　　月
・	年　　月
・	　	
	加入期間合計	　	　	・	　	
　	決定	通算加入期間20年以上該当	40才以上の加入期間10年以上該当	非該当	(※年金証書、リストで確認できないときに記入させること。)