様式第2号
(表面)
国民健康保険	退職被保険者
被扶養者(異動)	届書	
年　　月　　日　
　　　尾花沢市長　　　　　　殿
届出人　　　　　　　　　　
世帯主氏名　　　　　　　　　　
被保険者証記号番号	　	　	
退職被保険者	氏名	性別	生年月日	世帯主との続柄	住所	届出の事由	
	　	男
女	大・昭
・　・	　	　	資格取得
資格喪失	
	被用者年金給付の支給を行う者の名称	　	被用者年金給付の名称	　	受給権取得年月日
若年停止消滅年月日	・　・	
被扶養者	氏名	性別	生年月日	退職被保険者との続柄	職業	収入
(年額)	扶養しはじめた日
扶養しなくなつた日	扶養しはじめた事由
扶養しなくなつた事由	
	増減	　	男女	大・昭・平
・　・	　	　	円	・　・	　	
	増減	　	男女	大・昭・平
・　・	　	　	　	・　・	　	
	増減	　	男女	大・昭・平
・　・	　	　	　	・　・	　	
	増減	　	男女	大・昭・平
・　・	　	　	　	・　・	　	
※　老人保健法の医療を受けることができるに至つたことが、公簿等により確認できるときは届出を省略することができる。	退本人の確認	1　年金証書
2　リスト
3　通算申立書	退職被保険者等該当(非該当)年月日	・　・	

(裏面)
国民健康保険退職被保険者(通算)申立書
年　　月　　日　
　　　尾花沢市長　　　　　　殿
退職被保険者氏名　　　　　　　　　　
　	現在の年齢	年　　月　	40才到達日	・　・	
被用者年金の加入歴	被用者年金保険者の名称	被用者年金の名称	加入年月	退職年月	加入期間	備考	
	　	　	年　　月
・	年　　月
・	年　　月
・	　	
	　	　	年　　月
・	年　　月
・	年　　月
・	　	
	　	　	年　　月
・	年　　月
・	年　　月
・	　	
	　	　	年　　月
・	年　　月
・	年　　月
・	　	
	加入期間合計	　	　	・	　	
　	決定	通算加入期間20年以上該当	40才以上の加入期間10年以上該当	非該当	(※年金証書、リストで確認できないときに記入させること。)