様式第3号
　　　　　　　　　　　　学
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　該当
　　　　　　　　　　　　国民健康保険法第116条　　　　届書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　非該当
年　　月　　日　
　　　尾花沢市長　　　　　　殿
世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所	　	
被保険者証の記号番号	　	該当・非該当年月日	年　　　月　　　日	
被保険者	氏名	　	
	生年月日		
	個人番号	　	
	住所		
学校	名称	　	
	所在地	　	
	修業年限	　	在学年		
有効期限　　年　　月　　日　
注)　在学証明書、学生証の写しなど在学の事実を証するものを添付すること。