様式第3号の2
国民健康保険法第116条の2	該当
非該当	届書	
(病院等に入院又は入所中の者に対する住所地主義の特例)
年　　月　　日　
尾花沢市長殿
届出人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
該当になった際現に当該世帯に属していた世帯の世帯主　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
当該被保険者が属する世帯の世帯主　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
被保険者証の記号番号	　	
該当・非該当年月日	　	
被保険者	氏名	　	
	個人番号	　	
	住所	　	
病院等	名称	　	
	所在地	　	
備考	　	
※　添付書類　　被保険者証又は被保険者資格証明書
注：　被保険者が国民健康保険法第116条の2に該当しなくなつた場合、「該当になつた際現に当該被保険者が属していた世帯の世帯主の住所、氏名」欄及び「病院等の名称、所在地」欄は記入しないこと。