様式第3号の3
介護保険法施行法第11条第1項(適用除外に関する経過措置)	該当
非該当	届書	
(第2号被保険者に関する特例)
年　　月　　日　
　　尾花沢市長　　　　　殿
世帯主　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
被保険者証の記号番号	　	
被保険者	氏名	　	
	個人番号	　	
	住所		
介議保険法施行法第11条第1項の適用を受けるに至つた(適用を受けなくなつた)年月日	　	
入所又は入院中の(入所又は入院していた)施設	名称	
	所在地	
備考	　	
※　添付書類　　被保険者証又は被保険者資格証明書
(参考)介護保険法施行法第11条第1項の適用を受けるのは、次の方です。
1　身体障害者福祉法第18条第4項第3号の規定により身体障害者療護施設に入所している方
2　児童福祉法第43条の4に規定する重症心身障害児施設に入所している方
3　児童福祉法第27条第2項の厚生大臣が指定する医療機関(当該指定に係る治療等を行う病床に限る。)に入院している方
4　心身障害者福祉協会法第17条第1項第1号に規定する福祉施設に入所している方
5　国立及び国立以外のハンセン病療養所に入所している方