様式第4号
特別の事情(発生)届書
　　　　　　　　　　　　　　法施行規則第5条の8第1項
　　　　　　　　　　　　　　　　〃　　　〃　　第2項
　　　　　　　　　　　　　　　　〃　　第32条の2
年　　月　　日　
　　尾花沢市長　　　　　殿
世帯主　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所	　	
世帯主氏名	　	
個人番号		
被保険者証記号番号	　	
被保険者証の有無	有　　・　　無	
資格証明書が交付されている者の氏名
学又は遠の資格証明書が交付されている者には氏名の前に学又は遠と記載のこと	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
保険料(税)を納付することができない理由	特別の事情発生年月日　　　　年　　月　　日	
添付書類	　	

(裏面)
調査結果
特別の事情(発生)の事実
収入、資産等の状況、その他	　	
調査年月日及び調査担当者	年月日	年　　月　　日　	担当者

判定	1　国民健康保険法施行令第1条に定める事情に該当すると認められる。

2　国民健康保険法施行令第1条に定める事情に該当すると認められない。