様式第5号
(表面)
公費負担医療に関する届書
年　　月　　日　
　　尾花沢市長　　　　　殿
届出人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所	　	
世帯主氏名	　	
個人番号	　	
被保険者証記号番号		
被保険者証の交付の有無	有　　・　　無	
資格証明書が交付されている者の氏名
学又は退の資格証明書が交付されている者には氏名の前に学又は退と記載のこと	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
公費負担を受けることができる被保険者の氏名	
氏名	住所	その者が受ける医療等の名称	該当年月日	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
(※　上記事項を公簿等によつて確認することができるときは、届出を省略することができる。)

　裏面
公費負担医療の名称
　①　原爆一般疾病医療
　②　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律の入所の勧告及び入所の措置
　③　児童福祉法の育成医療及び療育の給付
　④　予防接種法の医療費の支給
　⑤　身体障害者福祉法の更生医療
　⑥　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律の措置入院及び通院医療
　⑦　結核予防法の適正医療及び命令入院医療
　⑧　麻薬及び向精神薬取締法の入所措置
　⑨　母子保健法の養育医療
　⑩　独立行政法人医薬品医療機器総合機構法の医療費の支給
　⑪　沖縄特例による精神及び結核医療
　⑫　国民健康保険法施行令第29条の2第5項の規定による高額療養費の支給
　⑬　長期特定疾病(いわゆる血友病、人工透析を必要とする慢性腎不全及び抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（ＨＩＶ感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る）。療養受療証の交付されている場合に限る。)
　⑭　児童福祉法の助産施設、重症心身障害児施設、独立行政法人国立病院機構等への入所又は一時保護に係る医療の給付
　⑮　知的障害者福祉法の知的障害者援護施設への入所に係る医療の給付
　⑯　進行性筋萎縮症者医療等給付事業
　⑰　特定疾患治療研究事業
　⑱　小児慢性特定疾患治療研究事業
　⑲　毒ガス障害者救済対策事業による医療の給付
　⑳　公害研究治療費支給事業
　　先天性血液凝固因子障害等治療研究事業
　　水俣病総合対策による治療費支給
　　その他厚生労働大臣が定める医療に関する給付