様式第19号
国民健康保険特定疾病認定申請書
年　　月　　日　
尾花沢市長　　　　　殿
世帯主　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　
認定申請対象者	被保険者証記号番号	　	氏名		
	個人番号	　	生年月日		
	疾病名	1　人工腎臓を実施している慢性腎不全
2　血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害(血友病)
3　抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。）	

医師の意見欄	　上記のとおり診療を受けていることに相違ありません。
　　　　　　年　　月　　日
医療機関の名称　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

摘要	発効年月日	　　　　	交付年月日	　　　　	
　更正医療券の発行があるときは、医師の意見書は不要