様式第20号
国民健康保険特別療養給付に関する申請書
年　　月　　日　
　　尾花沢市長　　　　　殿
申請人(被保険者であつた者の氏名)　　　　　　　
被保険者証の記号番号	　	申請者の生年月日	明・大・昭・平
年　　月　　日	退職者医療	退・被扶	
住所	　	世帯主との続柄	　	
日雇特別被保険者の被保険者又はその被扶養者となつた年月日	年　月　日	被保険者の資格を喪失した年月日	年　月　日	
傷病名	1
2
3	この傷病で初めて療養の給付を受けた年月日	1　　　　年　　月　　日
2　　　　年　　月　　日
3　　　　年　　月　　日	
被保険者の資格を喪失した際療養の給付を受けていた保険医療機関等の名称及び所在地	名称	　	
	所在地	　	
この申請書を提出する日に療養の給付を受けていた保険医療機関等の名称及び所在地	名称	　	
	所在地	　	
日雇特別被保険者の被保険者氏名及び被保険者との続柄	　	被保険者の氏名続柄