様式第21号
第三者行為による被害届
被害者	被保険者証記号番号		被保険者名生年月日	
年　　月　　日生	世帯主との続柄		
	個人番号
（マイナンバー）			
第三者	住所		氏名	
年　月　日生	職業	
電話	
第三者の使用者	住所		氏名	
年　月　日生	職業	
電話	
事故発生の日時及び場所	平成　　　年　　　月　　　日	午前
午後	　　時　　分頃　場所	
事故発生の原因及び状況		
傷病及び負傷の程度		治ゆまでの見込み	全治　　ヶ月　　日	
保険医療機関等名	当初		転医後		
自動車事故の場合の第三者側自動車	自賠責保険	会社名
（共済名）		証明書番号		
		保険期間	　　年　　月　　日～	　　ヶ月	登録番号
（プレート・ナンバー）		
			年　　月　　日		車台番号		
		契約者住所		氏名		
		所有者住所		氏名		
	任意保険	会社名
（共済名）		担当者氏名		電話		
		証券番号
（契約番号）		保険期間	　　年　　月　　日～	ヶ月	
					　　年　　月　　日		
		契約者住所		氏名		
示談の有無	有	無	交渉経過

国民健康保険法施行規則第32条の6の規定により上記の通りお届けします。
　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名	
尾花沢市長	殿	
（注）1.損害賠償に関する交渉の経過は、詳細に例えば　月　日見舞品をどれだけ受取った、医療費、付添の費用はどちらで負担する等を記し、示談が成立した時は示談書写を添付して下さい。
　　2.届出日現在で不明事項については、空白のまま提出してください。
　　　なお、判明次第国民健康保険係へ連絡してください。