様式第22号
一部負担金	減額
免除
徴収猶予	申請書	
年　　月　　日　
　　尾花沢市長　　　　　　殿
申請人　　　　　　　　　　　　
世帯主氏名　　　　　　　　　　
住所	　	
被保険者証の記号番号	　	
療養の給付を受ける者の氏名及び生年月日	男　
年　　月　　日　女　	世帯主との続柄	　	
傷病名	　	発病又は負傷年月日	年　　月　　日	
減額・免除・徴収猶予	割合　　　　　割　　　　　期間　　　　か月	
事由