様式第３０号

調査に関わる同意書
Agreement of Authorization

・治療開始日　　　　　　年　　月　　日
・Starting date of medication 　　Year　　　　 Month　　 Day　　

・患者
  （患者名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
（生年月日）　　　　年　　月　　日

・Patient
　（Name of patient）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　（Address）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
（Date of birth）  Year　　　　 Month　　 Day　　

尾花沢市　御中
私（療養を受けた者）、　　　　　　　　と、私の世帯主、　　　　　　　　は、尾花沢市の職員又は尾花沢市が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを尾花沢市に提示することも併せて同意します。

To: Obanazawa City
I (patient who has received treatment) , 　　　　　　　　　 and my head of house hold,
　　　　　　　　 authorize Obanazawa City or its staff, and its subcontractors to refer and obtain any and all factual information related to an overseas medical treatment benefit claim(s) filed or to be filed including date of the treatment, place, and any treatment records and information from the medical organization in order to verify by submitting the related application forms. 
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification process written above. 

署名・押印欄
Signature

　署名・押印は、治療を受けた本人が行って下さい。なお、次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名、押印して下さい。

Insured person who has received treatment shall sign one’s signature. However, in the following case, guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured person is adult ward), heir (insured person is dead) shall sign one’s signature.

（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　
（住所）                                                                
（日付）　　　　年　　月　　日

（患者との関係）   　：本人 ・ 親権者 ・ 法定相続人 ・ その他〔　　　　　　〕

（Signature）　　　　　　　　　　　　　　　　
（Address）                                                                
（Date）Year　　　　 Month　　 Day　　

(Relation to patient)：Self 　・Guardian　･　 　Heir 　　　・　Other

なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載頂くことがあります。

Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, and medical institutions required submitting their format of agreement of authorization or authorization letter.  

※	下線部全てについて記入してください。
※	Please fill it out about all the underline parts.