様式第36号（第28条の2関係）
国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用)

被保険者情報	被保険者証記号番号	　	世帯主氏名	　	
	(フリガナ)	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　			
	住所	　	
振込先	金融機関名称	銀行・金庫・信組
農協・漁協　　
その他(　　　　　　)	本店・支店　　　
出張所・本店営業
部　　　　　　　　
本所・支所　　
その他(　　　　　　
※ゆうちょ銀行の場合は、３桁の店番を記入	
	預金別	普通・当座
その他(　　　　)	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
	口座名義（カタカナ）	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		※左詰めで記入してください。濁点、半濁点は１字として、姓と名の間は一字空けてください。	

　上記のとおり申請します。

　　　　　年　　月　　日

　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　世帯主氏名

尾花沢市長　　　　　　　　　　殿　	

【受取代理人の欄】　（世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。）
世帯主	本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。　　　　年　　　月　　　日

氏名	
代理人
(口座名義人)	〒　　　　―	世帯主との関係	
	　(フリガナ)	　	
	　氏名		
　	

保険者記入欄	支給決定額	
	円