様式第1号の2

誓約書

　私は、市営住宅への入居を申込むにあたり、次の事項について誓約します。

1　私及び同居しようとする者は、暴力団員ではありません。

2　私及び同居しようとする者が暴力団員であるときは、入居の決定がなされなくても異議はありません。

3　入居後に私及び同居者が暴力団員であることが判明した場合には、入居許可を取り消され、明渡請求及び損害賠償金の請求をされても異議はありません。

4　市が、私及び同居しようとする者の情報について、警察に照会することに同意します。

※　暴力団員とは、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)」第2条第6号に規定する暴力団員を言う。

　　　年　　月　　日

　尾花沢市長　　　　　　　　　　あて

入居申込者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名