様式第10号
収入申告書
年　　月　　日　
　尾花沢市長　　　　　殿
住宅の所在地　　　　　　　　　　
住宅名及び番号　　　　　　　　　　
入居者氏名　　　　　　　　　　
　収入に関して、下記のとおり別紙証明書を添えて申告します。
記	
氏名	続柄	生年月日
(歳)	同居・別居の別	勤務先、電話番号
(学校名、学年、自営業は職種)	所得金額	控除対象(該当欄に○印を付してください。)	
						老人扶養親族	特定扶養親族	障害者	特別障害者	老年者	寡婦(寡夫)	
　	本人	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(注)　市営住宅に入居している者及び別居の扶養親族について記載してください。