様式第17号
市営住宅同居承認申請申請書
年　　月　　日　
　尾花沢市長　　　　　殿
住宅の所在地　　　　　　　　　　
住宅名及び番号　　　　　　　　　　
入居者氏名　　　　　　　　　　
　次の者を同居させたいので、承認されるよう申請します。	
同居予定者氏名	との続柄	生年月日
(歳)	現住所	勤務先、電話番号
(学校名、学年、自営業は職種)	所得金額	控除対象(該当欄に○印を付してください。)	
						老人扶養親族	特定扶養親族	障害者	特別障害者	老年者	寡婦(寡夫)	
　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
同居する理由	
同居開始予定年月日　　　　　年　　月　　日