様式第18号
市営住宅継続使用承認申請申請書
年　　月　　日　
　尾花沢市長　　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　下記の市営住宅を継続して使用したいので申請します。
記	
住所の所在地	　	
住宅名及び番号	　	
継続使用の事由	　	
入居者氏名	　	入居者と申請者との続	　	
同居者及び別居の扶養親族の状況	
氏名	との続柄	生年月日
(歳)	同居・別居の別	勤務先、電話番号
(学校名、学年、自営業は職種)	所得金額	控除対象(該当欄に○印を付してください。)	
						老人扶養親族	特定扶養親族	障害者	特別障害者	老年者	寡婦(寡夫)	
　	本人	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
申請者がこの住宅に入居した年月日	　　　　　　年　　月　　日