様式第７号（第１３条関係）

尾花沢市文化財保護事業補助金交付請求書

年　　月　　日
　尾花沢市教育委員会教育長　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金交付額確定（補助金交付決定）の通知を受けた尾花沢市文化財保護事業補助金について、尾花沢市文化財保護事業補助金交付規則第１３条第１項（第２項）の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　補助金交付請求額　　　　　　金　　　　　　　　　円（精算払・概算払・前金払）
２　補助金振込先金融機関
金融機関名	　　　　　　　　　　　　銀行・信用金庫　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　　　　農協・信用組合　　　　　　　　　　支店	
預金種別	普通 ・ 当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人