別記様式第1号
尾花沢市浄化槽設置整備事業補助金交付申請書
年　　月　　日　　
　　尾花沢市長　　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　浄化槽を設置したいので、尾花沢市浄化槽設置整備事業補助金交付要鋼第7条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて補助金の交付を申請します。
記
設置場所	尾花沢市	
設置方法
(該当するものに〇)	1　新築　2　単独浄化槽の廃止　3　汲取り便所の改造	
浄化槽の形式等	名称　　　　　　　　　認定番号
(型式名称　　　　　　　　　)(　　　　人槽)	
建物の種類	1　専用住宅(住宅部分の面積　　　　　　　　　　m2)	
	2　併用住宅(住宅部分の面積　　　　　　　　　　m2)
　　　 　　(その他部分の面積　　　　　　　　　m2)	
着工予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
完了予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
※添付書類　1　浄化槽設置届出書又はし尿浄化槽設置調書の写し及び添付書類
　　　　　　2　浄化槽設置工事の見積書(配管工事を含めた工事明細書)の写し
　　　　　　3　浄化槽工事業者との工事請負契約書の写し
　　　　　　4　浄化槽設置工事を監督する浄化槽整備士の資格を証する書類の写し
　　　　　　5　浄化槽の登録証
　　　　　　6　登録浄化槽管理票(C票)
　　　　　　7　住宅・土地等を借りている場合は、所有者の承諾書