様式第3号
　	尾花沢市浄化槽設置整備事業変更(取消)申請書	　	
年　　月　　日　　
　　尾花沢市長　　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付け第　　号で交付決定のあった尾花沢市浄化槽設置整備事業について、下記のとおり変更したいので、尾花沢市浄化槽設置整備事業費補助金交付要鋼第9条第1項の規定により申請します。
記
1　補助事業変更の内容
変更前	　	
変更後	　	
2　補助事業の取消
　(理由)