様式第4号
　	尾花沢市浄化槽設置整備事業実績報告書	　	
年　　月　　日　　
　　尾花沢市長　　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付け第　　号で交付決定のあった尾花沢市浄化槽設置整備事業が完了したので、尾花沢市浄化槽設置整備事業費補助金交付要鋼第10条の規定により、関係書類を添えて報告します。
記
1　補助交付決定額　　　　金　　　　　　　　　円
2　事業完了年月日　　　　　　年　　　月　　　日
3　添付書類　　　　別紙のとおり