別記様式第3号

年　　月　　日　　

　尾花沢市長　　氏名　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　　　

(補助事業等の名称)状況(又は実績)報告書

　　年　　月　　日第　　号をもつて(補助金等の名称)の交付の決定の通知があつた(補助事業等の名称)について、尾花沢市補助金等の適正化に関する規則第12条(又は第14条)の規定により、その状況(又は実績)を関係書類を添付して報告する。