別記様式第5号

補助金等交付請求書

　　　　金　　　　　円

　　　　　　年　　月　　日付、　　第　　号をもって交付の決定の通知があった(補助金等の名称)について上記のとおり交付されるよう請求します。

　　　　　　年　　月　　日

　	住所氏名又は名称及び代表者氏名	　	

　　　尾花沢市長　　　　殿

(口座振込先)
　下記の口座に振込願います。
振込先金融機関名	口座種別	口座番号	口座名義人(フリガナ)	
支店	普通
当座