様式第2号(第9条関係)
　	市長	副市長	総務課長	消防長	署長	起案	
	　	　	　	　	　	　	

自動車事故報告書	
事故発生日時	年　　月　　日	前
後	　時　　分　　天候	
事故発生場所	　	届出警察署	　	
事故の種類	(1)人身　　　(1)　正面衝突　(2)　側面衝突　(3)　追突
(2)物損　　　　(4)　接触　(5)　物件衝突　(6)	
当方側	氏名	年齢　　　	
	車両関係	用途　　　　　　　年式　　　　　　　　登録番号
種別　　　　　　　車名　　　　　　　　(車台番号)	
	被害の程度	病名　　　　　　　治療
物損　　　　　　　日数	日間	病院名
TEL	
相手側	住所	　	
	職業、氏名	年齢　　　	
	勤務先	TEL　　　　　　　　	
	免許証関係	番号　　　　　　　　交付日　　・　　・　　種別	
	車両関係	用途　　　　　　　　年式　　　　　　　登録番号
種別　　　　　　　　車名　　　　　　　(車台番号)	
	契約保険会社名(自賠責)	　	保険証明書番号	　	期間	自　　・　　・
至　　・　　・	
	契約保険会社名(任意)	　	保険証明書番号	　	期間	自　　・　　・
至　　・　　・	
	保険契約者住所氏名	　	
	被害の程度	病名　　　　　　　治療
物損　　　　　　　日数	日間	病院名
TEL	
事故の原因及び状況	

事故現場の略図
北　　
　　	
示談メモ	※　示談交渉の過程などについて、できるだけ詳細に記入しておいて下さい。	
	※	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	要求されている額	請求する額	
結果	　	
　　　上記の通り報告します。
　　　　　　年　　月　　日

報告者氏名