様式第４号（第５条関係）
年　　月　　日　　
　　尾花沢市長　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

年度尾花沢市生活道路除雪事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付交付決定の通知があった尾花沢市生活道路除雪事業について、尾花沢市生活道路除雪事業補助金交付要綱第５条の規定によりその実績を関係書類を添付の上報告する。
１　路線名
２　延長　　　　　ｍ　　　　　巾員　　　　　ｍ
３　除雪方法及び費用
　(1)　機種
　(2)　費用