様式第4号
通勤届　　年　　月　　日提出
任命権者

殿	勤務公署名	　	主たる届出事由
○新規(異動の場合も含む)
○	住居の変更
○通勤経路の変更
○	通勤方法の変更
○	運賃等の負担額の変更
上記事実の発生年月日
　　　　　年　　月　　日	
	所在地	　		
職名	　	氏名	　		
住居	　	　	　		
給与条例施行規則第　　条の規定に基づき通勤の実情を届け出ます。		
経路	通勤方法の別	区間	距離
(概算)	所要時間
(概算)	乗車券の種類	左欄の乗車券等の額	備考	
　	　	住居から(　経路)まで	km	時間　分	　	円	　	
　	　	　　から(　　　)まで	km	時間　分	　	円	　	
　	　	　　から(　　　)まで	km	時間　分	　	円	　	
　	　	　　から(　　　)まで	km	時間　分	　	円	　	
通勤経路の略図(経路朱線)	総通勤距離(概算)　　　　　　　　km	
	総所要時間(概算)　　　時間　　　分	
	平均1ヵ月間の運賃等の負担額　　　円	
記入上の注意
　1　この届には通常行つている通勤の実情のみを記入し、例外的な方法等は記入しない。
　2　(主たる届出事項)欄には、この届を行う主たる原因の1にのみ×を付する。
　3　(通勤方法の別)欄には、通勤の順路に従い、徒歩、自動車、国鉄、私鉄、○○線等の別を記入する。
　4　(乗車券等の種類)欄には、3ヵ月定期、10枚つづり回数券、優待乗車券等の別を記入する。
　5　(左欄の乗車券等の額)欄には、3ヵ月定期の額10枚つづり回数券等の額等乗車券等に応ずる額を記入する。
　6　(備考)欄には、定期券を持たない理由、回数券の片道及び月間の使用枚数等を記入する。
　7　往路と帰路と異なる場合(備考)欄にその旨と理由を記入し、順路中の空欄に異なる部分を記入する。	総通勤距離2km未満の場合………交通機関等を利用する理由	　	
	他に利用しうる交通機関等がある場合、その名称及び利用区間等	　	
確認及び決定欄(提出者は記入しないこと。)	年　　月　　日受理	
順路	算出の基礎となる交通機関等	定期券回数券その他の別	1ヵ月の運賃等の額の算出基礎	1ヵ月の運賃等の額	決定事項	
					給与条例第条項該当理由	通勤距離2km以上	○自転車等使用	
	交通機関等の名称	利用区間							
							通勤距離2km未満	○	藤島等
○身体障害	
1	　	　	　	　	　				
2	　	　	　	　	　	通勤手当の月額	規則第　条の額	円	
3	　	　	　	　	　				
4	　	　	　	　	　		条例第　条の額	円	
　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	支給の始期終期等	年　　月　　日	開始
改訂
終了	
　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	非該当理由	
　給与条例　第　条及び同条に基く規則の規定に従い、上記のとおり確認し決定する。
　　　　年　　月　　日職氏名　	認印
取扱者