様式第9号
単身赴任届
年　　月　　日提出
殿	職名	　	所属	　	氏名	　	
届出の理由	□　新規　　□　異動　　□　転居(□　本人　□　配偶者)　　□　その他

上記事実の発生年月日　　年　月　日	
　尾花沢市一般職の職員の給与に関する条例の施行に関する規則第30条の19の規定に基づき、次のとおり配偶者等との別居の状況を届け出ます。

1　異動直前の住居状況等	
異動の発令年月日	年　　月　　日	本人の住居	　	
同居者	□　配偶者
□　子　(生年月日　　　　　　)　　□　子　(生年月日　　　　　　)
□　子　(生年月日　　　　　　)　　□　子　(生年月日　　　　　　)	
2　現在の住居状況等	
配偶者と別居した年月日	年　　月　　日	　	
本人の住居	　	入居年月日	年　　月　　日	
本人の住居における同居者	□子(生年月日　　　　　)　□子(生年月日　　　　　)　□子(生年月日　　　　　)
□その他(続柄　)　□その他(続柄　)　□その他(続柄　)　□その他(続柄　)	
配偶者の住居	異動直前の本人の住居と
　　　□　同じ
　　　□　異なる(　　　　　　　　　　入居年月日　　　年　月　日)	
異動直前の住居から勤務公署までの通勤距離及び方法	2号紙の(1)に記入	
配偶者の住居から勤務公署までの通勤距離及び方法	2号紙の(2)に記入	
配偶者の住居から本人の住居までの交通経路及び方法	2号紙の(3)に記入	
任命権者記入欄	

上記のとおり
　　　　　□　確認する。
　　　　　□　確認し、□　単身赴任手当の月額を　　　　　　円と決定する。
　　　　　　　　　　　□　規則第30条の17第3項の規定による加算額を　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　単身赴任手当の月額を　　　　　　円と決定する。
	
　　　　　年　　月　　日	取扱者認印	総務課長	課長補佐	職員係長	担当者	　	
		　	　	　	　		
　	
(「記入上の注意」については、裏面を参照のこと。)

(2号紙)
(1)　異動直前の住居から勤務公署までの通勤距離及び方法
順路	通勤方法の別	区間	※任命権者記入欄	順路	通勤方法の別	区間	距離	
1	　	住居から(　経由)　　まで		1	　	住居から(　経由)　　まで	・km	
2	　	住居から(　経由)　　まで		2	　	住居から(　経由)　　まで	・km	
3	　	住居から(　経由)　　まで		3	　	住居から(　経由)　　まで	・km	
4	　	住居から(　経由)　　まで		4	　	住居から(　経由)　　まで	・km	
5	　	住居から(　経由)　　まで		5	　	住居から(　経由)　　まで	・km	
6	　	住居から(　経由)　　まで		計(規則第30条の16の規定による通勤距離)	・km	
通勤経路(経路朱線)	

(2)　配偶者の住居から勤務公署までの通勤距離及び方法
順路	通勤方法の別	区間	※任命権者記入欄	順路	通勤方法の別	区間	距離	
1	　	住居から(　経由)　　まで		1	　	住居から(　経由)　　まで	・km	
2	　	住居から(　経由)　　まで		2	　	住居から(　経由)　　まで	・km	
3	　	住居から(　経由)　　まで		3	　	住居から(　経由)　　まで	・km	
4	　	住居から(　経由)　　まで		4	　	住居から(　経由)　　まで	・km	
5	　	住居から(　経由)　　まで		5	　	住居から(　経由)　　まで	・km	
6	　	住居から(　経由)　　まで		計(規則第30条の16の規定による通勤距離)	・km	
通勤経路(経路朱線)	

(3)　配偶者の住居から本人の住居までの交通経路及び方法
順路	通勤方法の別	区間	※任命権者記入欄	順路	通勤方法の別	区間	距離	
1	　	住居から(　経由)　　まで		1	　	住居から(　経由)　　まで	・km	
2	　	住居から(　経由)　　まで		2	　	住居から(　経由)　　まで	・km	
3	　	住居から(　経由)　　まで		3	　	住居から(　経由)　　まで	・km	
4	　	住居から(　経由)　　まで		4	　	住居から(　経由)　　まで	・km	
5	　	住居から(　経由)　　まで		5	　	住居から(　経由)　　まで	・km	
6	　	住居から(　経由)　　まで		計(条例第8条の4第2項の規定による通勤距離)	・km	
通勤経路(経路朱線)	

記入上の注意

1　「届出の理由」欄には、該当する理由の□に印を付し(新規の場合は理由の1のみに印を付する。)、理由の4に該当する場合は内容を(　　　)内に記入する。
2　「届出の理由」欄中、「2　異動」とは、既に単身赴任手当の支給を受けている者が、さらに公署を異にする異動をした場合の当該異動をいい、「3　転居」とは、既に単身赴任手当の支給を受けている者が、さらに住居を移転した場合の当該転居をいう。
3　配偶者のない者にあっては、「配偶者」とあるのを「異動直前に同居していた18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある子」と読み替えて記入する。
4　届出理由の1以外に該当する場合は「1　異動直前の住居状況等」は記入を要しない。
5　「1　異動直前の住居状況等」及び「2　現在の住居状況等」において「異動」とは、別居の原因となった公署を異にする異動をいう。
6　在勤する公署が移転した者にあっては、「異動」とあるのを「移転」と読み替えて記入する。
7　異動に伴い配偶者と別居した場合で、配偶者の住居が異動直前の本人の住居と同じときは、「配偶者の住居から勤務公署までの交通経路及び方法」欄は記入を要しない。
8　異動に伴って配偶者とともに住居を移転し、その後に配偶者と別居した場合は、「異動直前の住居から勤務公署までの通勤距離及び方法」欄は記入を要しない。
9　「通勤(交通)方法の別」欄には、通勤等の順路に伴い、徒歩、○○線等の別を記入する。
10　別居後に配偶者を欠くこととなった場合には、異動直前に配偶者がないものとした場合について記入する。
11　※欄は記入しないこと。